Anti-TNF et grossesse : 6 recommandations et 6 questions non résolues

Article (relevé sur Rhumato.net) commenté Par Eric Hachulla (CHRU de Lille) : Can tumor necrosis factor inhibitors be safely used in pregnancy ? Ali YM et coll. J Rheumatol. 2010;37(1):9-17.
Ali et coll. ont fait une revue des connaissances actuelles sur l’utilisation des anti-TNF et grossesse. En synthèse, ils proposent 6 recommandations et posent 6 questions non résolues :
Recommandation 1 : Les femmes atteintes de maladie de Crohn ou de polyarthrite rhumatoïde (PR) qui sont en phase d’activité génitale et qui souhaitent une grossesse doivent de préférence l’envisager lorsque la maladie est bien contrôlée sans traitement, ou si cela est nécessaire avec un traitement le moins risqué possible pour la grossesse.
Recommandation 2 : Alors que la PR et la maladie de Crohn peuvent volontiers s’aggraver à l’occasion d’une grossesse, un bon nombre de patientes ne vont pas s’aggraver. Il n’y a cependant aucun profil, aucun biomarqueur ou aucun paramètre clinique pour prédire qu’elle sera l’activité de la maladie au cours de la grossesse. Il faut établir une stratégie pour contrôler l’activité de la maladie chez la future maman pendant la grossesse pour préserver la santé de la mère et limiter les risques toxiques potentiels sur le fœtus.
Recommandation 3 : Si l’activité de la maladie est suffisamment sévère pour nécessiter l’utilisation d’anti-TNF et/ou de DMARDs, des observations non contrôlées suggèrent que la conception et le tout début de la grossesse ne sont pas affectés par l’exposition aux anti-TNF. Environ 70% des femmes peuvent arrêter l’anti-TNF au cours de la grossesse sans augmenter les risques pour la mère et le fœtus.
Recommandation 4 : L’évolution habituelle de la grossesse des femmes exposées aux anti-TNF apparaît comparable à celle des femmes ne recevant pas ce type de traitement, à savoir en terme de prématurité, fausse couche, petit poids à la naissance, hypertension et prééclampsie. 
Recommandation 5 : Il y a quelques rares cas rapportés de malformations fœtale ou d’anomalies congénitales chez les femmes ayant pris des anti-TNF durant la conception ou pendant la grossesse. Cependant, l’incidence de ces anomalies apparaît bien inférieure au 3% d’anomalies congénitales attendus dans la population générale. Il apparaît donc que la fréquence des malformations congénitales chez les femmes prenant de l’anti-TNF ne semble pas être supérieure à celle observée dans la population générale.
Recommandation 6 : En se basant sur la préférence des patientes et sur la sévérité de la maladie, poursuivre les anti-TNF au cours de la grossesse peut parfois être plus bénéfique que délétère.
Cependant, 6 questions restent encore sans réponse :
Question 1 : Est-ce que les risques pour la mère et pour le fœtus sont modifiés si la maladie inflammatoire sous-jacente est non contrôlée et non traitée ou modifiée par l’utilisation des anti-TNF ?
Question 2 : Existe-t-il avec les anti-TNF une période où ces médicaments sont utilisables sans problème pendant la grossesse ?
Question 3 : Y a-t-il des risques à long terme et des conséquences sur le développement des enfants nés de mères exposées aux anti-TNF au cours de la grossesse ?
Question 4 : Les anti-TNF rajoutent-ils un risque intercurrent chez les femmes ayant des antécédents obstétricaux particuliers comme une prématurité, des avortements à répétition, des malformations congénitales, etc. ?
Question 5 : Est-ce que les anti-TNF passent la barrière placentaire ou peuvent-ils être retrouvés dans le lait maternel, ou plus important encore est-ce que ce type de traitement peut modifier le statut immunitaire ou le développement de l’enfant ?
Question 6 : Quelles sont les conséquences à court et long termes sur le nouveau-né en cas d’allaitement chez une femme sous anti-TNF ? Date de publication  sur rhumato.net : 21-05-2010