En 2008, le programme de lutte contre la fraude et les abus a permis à l’Assurance-maladie de réaliser près de 132 millions d’économies, dépassant ainsi l’objectif initial de 110 millions. Une année de contrôle marquée par des sanctions toujours plus lourdes et un spectre de surveillance qui s’élargit au fur et à mesure.
En ces temps extrêmement délicats pour les comptes de la Sécu qui voit ses recettes au fil des mois de crise se réduire comme peau de chagrin, les marges de manoeuvre sont étroites et presque désespérées au regard des historiques déficits d’ores et déjà annoncés pour les deux prochains exercices budgétaires. Parmi les pistes qui s’offrent aux pouvoirs publics, la lutte contre la fraude est certainement celle qui offre le plus de perspectives. A l’automne dernier, le ministre du Budget, Eric Woerth évaluait « entre 29 milliards et 40 milliards d’euros », les fraudes aux prélèvements sociaux et fiscaux dont une part importante mais relativement indéterminée relève directement de la fraude à la Sécu. Ramenés aux 17 à 18 milliards de déficits pour le moment attendus pour la seule année 2009, ces chiffres ont toutefois de quoi faire réfléchir. …Reste que pour le moment, avec 131,7 millions d’euros d’économies réalisées en 2008 par le programme de lutte contre la fraude et les abus, cette nouvelle croisade de l’Assurance-maladie n’a pas encore dépassé le stade du symbolique malgré des efforts constants. Depuis trois ans, la lutte contre la fraude a eu le mérite de s’intensifier. « Les caisses d’Assurance-maladie poursuivent dorénavant de manière systématique les responsables d’infractions : actions administratives, ordinales, civiles mais aussi pénales », explique-t-on à la CNAM.
Sanctions accrues en pénal et en civil
Concrètement, en matière pénale, les actions engagées par les caisses ont abouti en 2008 à 230 condamnations pénales comportant près de 49 000 journées de prison dont plus de 15 000 pour la prison ferme et 2,3 millions d’euros de condamnations financières.
Quant aux tribunaux civils et administratifs, ces derniers ont formulé l’année dernière 200 condamnations représentant un montant de 3,5 millions d’euros.
Les instances ordinales ont par ailleurs prononcé près de 289 interdictions d’exercer à l’encontre de professionnels de santé, à la suite de plaintes déposées par l’Assurance-maladie.
De plus en plus utilisé par les Caisses, le dispositif de pénalités financières a en outre donné lieu à 521 actions d’un montant moyen annuel de 1500 euros.
Les EPHAD à la loupe
Parmi les principales actions de contrôle menées par la CNAM, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD) se sont retrouvés dans l’oeil du cyclone avec 4689 EPHAD contrôlés sur 5551. Concernant le contrôle de la tarification à l’activité (T2A),458 établissements « Médecine Chirurgie Obstétrique » (MCO) sur 1400 ont été contrôlés sur l’année.
En matière d’indemnité journalière, les services sociaux de l’Assurance-maladie ont contrôlé plus d’1 millions d’arrêts maladies et ont également mis 146 médecins généralistes sous accord préalable à ce niveau pour une période de 6 mois maximum.
Au chapitre médicament, l’assurance-maladie relève entre autres que le montant détecté pour le non respect de l’ordonnancier bizone a « nettement diminué » passant de 20 millions d’euros en 2006 à 1,3 million en 2008.
En outre les sociétés de transport sanitaires, les pharmacies d’officines, les infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes ont fait l’objet d’une attention particulière pour réprimer les activités frauduleuses.
Pour 2009, l’Assurance-maladie élargit son action à l’hospitalisation à domicile, les pensions d’invalidité ou rentes d’accidents de travail tout en renforçant sa surveillance sur les pharmacies, les laboratoires d’analyse médicale et les fournisseurs de produits et matériels médicaux. Enfin, rappelons que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 renforce cette année le dispositif des pénalités financières en adaptant le montant des pénalités à la nature de l’infraction commise. D.B
relevé sur Pharmaceutiques du 12 mars 2009.
